BEL FITIĞI
BEL FITIĞI (Lomber Disk Hernisi)
Prof. Dr. Necdet Altun
Disk hernilerinin en çok görüldüğü bölge lomber bölgedir. En çok L5-S1 ve L4-5 seviyesinde görülür. Çocuklarda ve adolesanlarda oldukça az görülen lomber disk hernisi (LDH), sıklıkla 40-50 yaşları arasında görülür. Ağır yük kaldırma, omurga üzerine gelen döndürücü (torsiyonel) zorlamalar, ağır fiziksel çalışmalar, fazla kilo, risk faktörleri olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra, uzun yol şoförleri, ağır iş yapanlar, diş hekimleri ve ev kadınları da risk taşıyanlar grubunda yer alırlar. Hastalığın Gelişimi
Posterior longitudinal ligament merkezde daha sağlam yanlarda daha zayıf olduğu için disk hernileri daha çok arka ve yana doğru olur. Daha az olarak, foramene ya da foramenin lateraline (ekstraforaminal veya farlateral) doğru olabilir.
Disk hernisi (bel fıtığı)
Posterolateral fıtık, bulunduğu düzeyde duradan ayrılan ve alt foramenden çıkan sinir köküne bası yapar, farlateral fıtık ise aynı seviyede foramenden çıkan sinir köküne bası yapar. Örnek olarak, L4-5 disk hernisi L5 sinir köküne basarken, L4-5 farlateral disk hernisi, L4 sinir köküne bası yapar. Fıtıklaşmış diskin sinir köküne yaptığı bası sonucunda sinir kökünde ödem ve iskemi sonucunda radiküler tipte ağrı ortaya çıkar. Ancak basının şiddetiyle ağrı arasında dolaysız bir ilişki yoktur. Her bası ağrıya neden olmaz. Ağrının oluşmasında mekanik faktörlerin dışında başka etkenlerin de olduğu kabul edilmektedir. 
Bel fıtığında MRG görüntüleri
Klinik
Çoğunlukla ilk belirti bel ağrısıdır, paravertebral kaslarda spazm vardır, buna bağlı olarak geçici skolyoz oluşabilir. Spazma bağlı olarak, bel hareketleri ağrılı ve kısıtlıdır. Bel ağrısını daha sonra bacak ağrısı izler. Ağrı, ayakta durmakla, yürümekle, öne doğru eğilmekle, öksürmekle ve ıkınmakla artar. Bu durumda en yararlı bulgu, düz bacak germe (Lasegue) testidir. Bazen karşı tarafta yapılan düz bacak germe testinde ağrı oluşabilir, buna konturlateral Lasegue bugusu adı verilir. Ağrıdan sonra, tabloya nörolojik belirti ve bulgular eklenir. Etkilenen sinir köküne uygun olarak, ilgili dermatomlarda uyuşma (hipoestezi), duyu kaybı (anestezi), güç kaybı ve tendon reflekslerinde kayıp ortaya çıkar. Sinir köklerine ait duyu dermatomları şekil-5 de gösterilmiştir. Orta hat disk hernilerinde cauda equina sendromu gelişir. Burada radikülopati bulguları yoktur. Perineal uyuşukluk, mesane ve anal kontrol kaybı, bacaklarda güçsüzlük vardır. Ayırıcı tanıda, Sinir köküne ve duraya bası yapan yer kaplayan diğer lezyonlar, tümörler, dejeneratif diğer değişiklikler, periferik sinir lezyonları ve hastalıkları, diyabetik nöropatiler, siyatik sinirin sıkışmasına neden olan intrapelvik kitle veya priformis sendromu, romatizmal hastalıklar ve travma akılda tutulmalıdır. Disk hernilerinin tanısında kullanılan tanı yöntemi MRG dir. Statik MRG görüntülerinde tanı koyma olanağı mümkün iken, bazen dinamik MRG daha iyi sonuç verir. Ancak ayakta çekim yapan dinamik MRG nin az sayıdaki merkezlerde olması, maliyetinin yüksek olması yöntemin dezavantajıdır. Nörolojik tutulum varsa, lezyonun yeri ve şiddeti hakkında EMG değerli sonuçlar verir, ancak yeterli sonuç için iki haftalık bir sürenin geçmesi gerekir. Tedavi
Tedavi seçenekleri üç başlık altında toplanır.
- Konservatif tedavi; NSAİ ilaçlarla tedavi, kas gevşeticiler, hafif doz kontrollü steroid uygulamaları ve fizik tedavi bu grupta yer alır.
- Algolojik girişimler (ağrı tedavisi)
- Cerrahi girişimler. Cerrahi girişim için endikasyonlar şöyledir:
- Diğer yöntemler ile geçmeyen bel ağrısı ve bacak ağrısı. Burada ön görülen sekiz haftalık konservatif tedaviye rağmen devam eden ağrılardır.
- Nörolojik bulguların ortaya çıkması.
Cerrahi tedavi yöntemleri
Hemilaminektomi: Tek seviye disk hernilerinde baş vurulan yöntemdir.
Total laminektomi: Özellikle santral disk hernilerinde, cauda equina sendromu bulgularında, dar kanal varlığında tercih edilen yöntemdir.
Mikrodiskektomi: Cerrahi mikroskop kullanılarak yapılan girişimlerdir. Anatomik elemanlar büyük ölçüde korunduğu için sonuçlar daha iyidir. Cerrahi sahanın büyütülmesi ve aydınlatılması, cerrahi kesinin küçük olması, epidural kanamanın daha kolay kontrol altına alınması, ameliyat süresinin ve hastanede kalma süresinin kısa olması yöntemin avantajlarıdır. Buna karşılık öğrenme süresinin uzun olması dezavantaj olarak kabul edilebilir.
Minimal invaziv ve endoskopik girişimler: Teknolojinin gelişmesi ile özellikle son zamanlarda, endoskopik veya minimal invaziv yolla disk hernilerinin tedavisi daha çok kullanılan bir yöntem olmaktadır
Komplikasyonlar
Cerrahi tedaviye ait komplikasyonlar iki grupta toplanır:Peroperatif; Yanlış taraf ya da seviye, problem olan disk artığı bırakılması, epidural kanama, dura yırtığı ve sinir kökü yaralanmasıdır.Postoperatif; Nüks disk hernisi, tromboemboli, epidural fibrozis, diskitis, araknoiditis, instabilite ve enfeksiyondur. Cerrahi tedaviye rağmen ağrı geçmeyebilir, bu durumda teknik bir hata olarak, yanlış seviye seçilmesi, artık disk materyalinin bırakılması söz konusu olabilir. Disk hernisinin tekrar etmesi, başka bir seviyeden yeni bir disk hernisinin oluşması, epidural fibrozisin meydana gelmesi sonucunda bir süre sonra ağrılar tekrar başlayabilir. Lomber disk hernisi operasyonlarından sonra enfeksiyon görülme oranı %0,5 tir. Ameliyat sonrası izlem
Tek seviyeli ve tek taraflı disk cerrahisinden sonra hasta ertesi gün korse kullanmaya gerek olmadan hemen ayağa kaldırılır. İki taraflı ve çok seviyeli girişimlerde, 6 hafta kadar yarı sert (balenli lomber destekli) korse kullanılabilir. İlk 6 hafta içinde ani hareketlerden kaçınmak, belden eğilmemek, belden dönme hareketleri yapmamak ve ağır kaldırmamak gerekir. Üç hafta sonra izometrik bel egzersizlerine ve düz yol yürüyüşlerine başlanabilir. 
