AYAK BİLEĞİ VE AYAK KIRIKLARI

Prof. Dr.  Necdet Altun

Ayak bileği en çok travmaya uğrayan eklemlerin başında gelir. Dört değişik mekanizma ile kırıklar oluşabilir.

1. Abduksiyon Zorlaması (Pronasyon-Abduksiyon)

Travmanın şiddetine göre, iç yan bağda parsiyel veya total yırtık, deltoid bağın çekmesine bağlı olarak iç malleolde kopma kırığı meydana gelir. Zorlama devam ederse talus’un itmesi ile dış malleolde kırık veya tibiofibular diyastaz oluşabilir. Aynı mekanizma distal tibiofibular bağın çekmesine bağlı olarak, tibia’nın distal eklem yüzünün lateral köşesinde kopma kırığına neden olabilir (Tillaux Kırığı). Lateral malleol’un kırılması ile veya tibiofibular diyastaz ile dış taraftan desteğini kaybeden talus laterale doğru diplase olabilir (Ayak bileği çıkığı).

2. Adduksiyon Zorlaması (Supinasyon-Adduksiyon)

Talofibular bağda yırtılma, dış malleol’de kopma kırığı oluşur. Zorlama devam ederse, talus’un itmesine bağlı olarak iç malleol’de kırık oluşabilir.

3. Lateral Rotasyon Zorlaması

Ayak supinasyonda iken dış rotasyona zorlandığında önce anterior talofibular bağ yırtılır, zorlama davam ederse dış malleol’ de kırık, posterior talofibular bağ yırtığı ve arka malleol kırığı oluşabilir.

4. Kompresyon Zorlaması

Yüksekten düşme sonucunda meydana gelir. Tibianın distal metafizinde eklemi de ilgilendiren çok parçalı kırıklara neden olular.

İç Malleol Kırığı        

İç malleol abduksiyon zorlaması ile deltoid bağın çekmesine bağlı olarak veya adduksiyon zorlamasında talus’un itmesine bağlı olarak kırılabilir. İç maleol çevresinde ağrı, ödem vardır. Eklem hareketleri ağrılıdır. İki yönlü radyografi tanı için yeterlidir. Açık redüksiyon, malleol vidaları ile veya gergi bandı yöntemi ile internal tespit yapılır. Cerrahi girişimden sonra 4-6 hafta kısa bacak alçı tespiti uygulanır.. Bu süre içinde kırık iyileşir.

Dış Malleol Kırığı

Adduksiyon zorlamasında, bağların çekmesine bağlı olarak, abduksiyon zorlamasında talus’un itmesine bağlı olarak dış malleol kırılabilir. Dış malleol çevresinde ağrı, ödem, ekimoz vardır, ayak bileği hareketleri ağrılıdır. İki yönlü radyografi ile tanı konulur.

Dış malleol veya fibula alt uçtaki nondeplase kırıklarda konservatif tedavi uygulanır. Bunun için 4-6 hafta kısa bacak alçı tespiti yeterli olur. Deplase kırıklarda veya veya talus’un laterale displase olduğu durumlarda açık redüksiyon ve internal tespit yapılmalıdır. Kırığın şekline göre intramedüller çivileme (Rush pin veya uzun vida), plak vida veya gergi bandı uygulanabilir. Tibiofibular diyastaz olan olgularda ise fibuladan tibiaya gönderilecek bir vida ile diyastaz giderilir.

Bimalleoler Kırık

Hem iç hem de dış malleolun birden kırılmasıdır. Pott-Dupuytren kırığı da denir. Her iki malleol kırığına ait bulgular vardır. Radyolojik olarak tanı konur. Cerrahi olarak her iki malleole açık redüksiyon, izole malleol kırıklarında anlatılan yöntemler ile internal tespit yapılır.

Bimalleoler kırık ve cerrahi tedavisi

Trimalleoler Kırık

Cotton kırığı adı da verilir. İç ve dış malleole ek olarak arka malleol adı verilen tibia distal eklem yüzünün arka kısmında da kırık vardır. Ayak bileği bütünüyle ağrılı, ödemli ve şiştir. Her türlü hareket oldukça ağrılıdır. Arka malleol kırığı büyükse ve ayak bileği stabilitesi bozulmuşsa ayak bileğinde arkaya doğru çıkık meydana gelmiş olabilir. Bimalleoler kırık tedavisinde olduğu gibi tedavi edilir. Arka malleol kırığı stabiliteyi etkiliyorsa redükte edilerek vida ile tespit edilir.

Tillaux Kırığı

Tibiofiular bağ üzerine gelen zorlama, bu bağın yırtılmasına neden olurken, aynı zamanda bu bağın çekmesine bağlı olarak bağın yapıştığı, tibia distalinin fibula ile eklem yaptığı lateral köşesinde kopma kırığı oluşabilir. Bu duruma diyastaz da eşlik eder. Tillaux kırığı, diyastaz giderildiğinde kendiliğinden redükte olur.

Maisonneuve Kırığı

Abduksiyon ve dış rotasyon zorlaması ile iç malleol kırığı ile beraber, fibula boynuna yakın bölgede oblik-spiral cisim kırığı meydana gelebilir. Sadece iç malleol kırığı tespit edilir.

Vertikal Kompresyon Kırığı

Tibia distal eklem yüzündeki kırık çok parçalı ise konservatif olarak tedavi edilir. Kalkaneus’tan iskelet traksiyonu uygulanarak, bağların gerilmesi (ligamentotaksis) yöntemi ile kırık parçaların kendiliğinden redükte olması beklenir. Daha sonra kısa bacak alçısı uygulanır. Diğer kırıklarda ise açık redüksiyon ve kırığın şekline göre uygun anatomik plaklar ile tespit yapılır.

Talus Kırıkları

Tedavi:

Subluksasyon, dislokasyon ve deplasman göstermeyen kırıklarda, konservatif tedavi uygulanır. 8-12 hafta kısa bacak alçısı yeterlidir. Eğer eklemlerin ve eklem yüzlerinin bütünlüğü bozulmuş ise tedavi cerrahidir. Açık, anatomik redüksiyon ve internal fiksasyon gerekir.

Komplikasyonları:

1. Cilt nekrozu,
2. Kaynamama,
3. Avasküler nekroz. Özellikle talus boyun kırıklarında, talus cismini besleyen damarlar zedelenir ve avasküler nekroz gelişir.
4. Geç dönemde subtalar ve talonaviküler eklemde dejeneratif artrit.
5. Osteokondral kırığa bağlı eklem faresi (Loose body)

Kalkaneus Kırıkları

Kalkaneus, proksimalde talus ile, distalde ise tarsal kemikler ile eklem yapar. Genellikle yüksekten düşmeler sonucunda kırık oluşur. Vücut ağırlığını taşıyan son kemik olduğu için işlevi çok önemlidir.

1. Aşil tendonunun çekmesine bağlı olarak arka segmentte kopma kırığı,
2. Sustentakulum tali kırığı,
3. Yüksekten düşme ile kompresyon sonucunda meydana gelen çok parçalı (Burst) kırık.
4. Radyolojik muayenede Böhler açısında değişiklik (Normal değeri: 35-40 derece), aksiyal görüntüde, kalkaneus cisminde genişleme görülür.

Tedavi:

Nondeplase kırıklarda veya Böhler açısının değişmediği kırıklarda tedavi konservatiftir. 6-8 hafta kadar kısa bacak alçısı yapılır ve ağırlık verilmez. Bunun dışındaki kırıklarda, Böhler açısının restorasyonu gerekir. Bunun için açık redüksiyon yapılır, kemik defekti varsa kemik grefti ile desteklenir. İnternal fiksasyon yöntemi olarak vida veya plak-vida kullanılır.

Tarsal Kemiklerin Kırıkları

Ön ayaktaki rotasyonel zorlanmalar sonucunda çoğunlukla, midtarsal eklemde ve tarsometatarsal eklemde kırık ve kırıkla birlikte çıkıklar oluşabilir. Kapalı redüksiyon ile dislokasyon giderilemiyorsa, eklem bütünlüğü bozulmuş ise tedavisi cerrahidir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılır.

5. Metatarsın Kaide Kırığı

Ön ayağın rotasyonel zorlanması sonucunda, 5. metatars kaidesinde, M. Peroneus brevis tendonunun çekmesine bağlı olarak kırık meydana gelir. Kırık yerinde palpasyonda ve ön ayağın supinasyonunda ağrı vardır. Eğer 2 mm den fazla ayrılma varsa cerrahi olarak redükte edilip, tesbit edilir.

Metatars ve Falanks Kırıkları