SKOLYOZ 

Prof. Dr. Necdet Altun 

GİRİŞ / Omurganın ön-arka planda yana olan eğriliği ile buna eşlik eden, kendi ekseni etrafındaki dönme hareketinin oluşturduğu bir şekil bozukluğudur (deformite). Omurganın kendisinden kaynaklanan sorunlara bağlı olarak yapısal özellikte olabileceği gibi, omurgayı ilgilendiren başka nedenlerle, kompansatuvar ya da tepkisel olarak ortaya çıkan yapısal olmayan bir omurga deformitesi şeklinde de olabilir. İkincisinde, omurganın dışındaki sorun ortadan kalkarsa skolyoz da kendiliğinden düzelir.

İdidyopatik skolyoz dışında, yukarıdaki sınıflandırmada yer alan klinik tablolardaki bulgular, omurga deformitesine eklenmiştir. Konjenital skolyozlarda ya da skolyoza neden olan genetik kökenli hastalıklarda aile öyküsü önemlidir.

Skolyoz, omurganın koronal planda yana olan eğriliği ile aksiyal eksendeki rotasyonunun oluşturduğu bir deformitedir. 

Omuragadaki eğrilik yer aldığı bölgeye göre adlandırılır (torakal eğrilik, lomber eğrilik, torakolomber eğrilik). Buna eğriliğin tepesinin yer aldığı taraf eklenerek deformite tarif edilir (sağ torakal skolyoz , sol lomber  skolyoz gibi).  Sagittal (yan) plandaki deformiteler de değerlendirilerek ve koronal (ön-arka) plandaki deformiteler ile birlikte ifade edilir (kifoskolyoz veya lordoskolyoz gibi). Birden fazla eğrilik olabilir. Yapısal olarak başından beri iki eğrilik varsa buna “duble major eğrilik” denir. Bu durumda iki eğriliğin büyüklüğü ve rotasyonu esnekliği birbirine yakındır. Ancak çoğu zaman, iki eğrilikten biri esas yapısal eğrilik iken, bunun altında ya da üstünde yer alan ikinci eğrilik, birinciyi dengelemeye çalışan ve sonradan gelişen eğriliktir. Esas eğriliğe “major eğrilik”, dengeleyici (kompansatuvar) eğriliğe “minör eğrilik” adı verilir. Minör eğrilik daima major eğrilikten daha küçük, rotasyonu daha az ve daha esnektir.

Duruş bozukluğu ve gövdenin dengesizliği. Omuz ve kürek kemikleri arasındaki dengesizlik, arkadan görünüş. Öne eğilme testinde hörgüç (rib hump) deformitesi.

Hastanın muayenesi, aydınlık bir muayene odasında tamamen çıplak olarak yapılmalıdır. Bulgular deformitenin şiddetine göre değişir. Ayakta yapılan muayenede önden ve yandan duruş şekli dikkatle incelenmelidir. Skolyoza kifoz ve lordozun eşlik edeceği unutulmamalıdır. Omuz düzeyi ya da kürek kemiği düzeyi birbirinden farklı olabilir. Her iki göğüs yarısı simetrik olmayabilir. Omurgadaki rotasyonun büyüklüğüne göre, arkadan bakıldığında, bir tarafta kaburgaların oluşturduğu belirginlik dikkati çeken önemli bir bulgudur ve kaburgaların hörgücü (rib hump) olarak adlandırılır. Bu bulgu, şüpheli durumlarda, öne eğilme testi ile belirgin hale getirilebilir.

Nörofibromatozis’te cafe au-let lekeleri ve omurga deformitesi. Omurga üzerinde ciltte kıllanma. 

Skolyozda omurganın değişen dengesi çekül testi ile ortaya konabilir. Bunun için ucunda ağırlık olan bir ip, yedinci servikal omurun spinöz çıkıntısı üzerinden aşağı doğru sarkıtılır. Normalde her iki kalçanın tam ortasından (intergluteal sulkus) geçmesi gereken ip, omurganın dengesinin bozulması halinde yandan geçer. Öte yandan esası su terazisi olan skolyometre ile omurganın rotasyon derecesi belirlenebilir.

Ayakta yana eğilme testi ile deformitenin esnekliği ve düzelebilirliği de araştırılır. İki yardımcı aracılığı ile kafadan ve bacaklardan elle traksiyon yapılarak da düzelme miktarı belirlenebilir.

Omurganın şekil bozuklukları, omurganın büyümesi ve uzaması ile artan dinamik bir yapı gösterirler. Bu nedenle fizik muayenede çocuğun büyüme potansiyelinin değerlendirilmesi gerekir. Çocuğun cinsel gelişimi, omurganın gelişimi ile paralellik gösterir.  İkincil seks karakterleri (kızlarda göğüslerin, ekeklerde cinsel organların gelişmesi, genital bölgede ve koltuk altında kıllanmanın oluşması) ile ilgili bulgular değerlendirilmelidir.

Fizik muayenede hareket sisteminin omurga dışında kalan kısmı da dikkatle muayene edilmelidir. Kalça çıkığı, pes ekinovarus (çomak ayak), vertikal talus, konjenital anormallikler gibi diğer ortopedik sorunlar, alt ekstremitelerde uzunluk farkı, deformite, eklem hareket kısıtlılığı, kontraktürler araştırılmalıdır. Dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Siyanoz, dispne, üfürüm, ödem gibi kalp v e akciğer işlevlerine ait bulgular araştırılmalıdır. Özellikle konjenital skolyozda konjenital kalp hastalıklarının da birlikte olacağı akılda tutulmalıdır.

Omurga deformitelerinin değerlendirilmesinde kullanılan radyolojik yöntemler şöyledir:

• Ayakta arka-ön omurga grafisi: Omurganın koronal plandaki eğrilikleri ve rotasyonunun tanısında ve ölçülmesinde kullanılır.

• Ayakta yan grafi: Omurganın sagittal plandaki değerlendirmesi yapılır, kifotik ve lordotik deformitelerin tanısı konur.

• Yana eğilme grafileri: Deformitenin esnekliği ve düzelebilirliği hakkında bilgi verir  Aynı amaçla fulkrum bending ve traksiyon grafisi de çekilebilir.

Omurgadaki eğriliğin ölçülmesi (solda). Omurganın dengesinindeki bozulmanın ölçülmesi, omuz-leğen kemiği dengesi (sağda), omurganın vücut orta çizgisinden uzaklaşması (ortada).

Omurga deformitelerinin radyolojik olarak değerlendirilmesinde kullanılan bazı tanımlar vardır:

Apeks vertebra: Eğriliğin en tepesinde yer alan vertebradır.

Son vertebra: Eğriliğin başladığı ve sonlandığı vertebralardır.

Nötral vertebra: Eğriliğin içinde yer alan ve vücut orta çizgisinin ikiye kestiği, vertebradır.

• Eğriliğin Ölçülmesi: Omurga deformitelerinde eğriliğin ölçülmesi için Cobb yöntemi kullanılır. Son vertebraların üst ve alt eklem yüzlerine paralel olarak çizilen doğrular arasındaki açı skolyozun açısıdır (yukarıdaki resim). Yan filmde T3-12  ve L1-5 arası aynı yöntemle ölçülerek kifoz ve lordoz ile ilgili değerler kaydedilir.
  
• Omurganın rotasyonu: ön arka radyogramda pedikül gölgelerinin lokalizasyonuna göre belirlenir ve derecelendirilir Pediküller simetrik ise (0), hafif kayma varsa (+), bir pedikül çok az görünüyor ve diğeri cisim kalınlığının 1/4 ü kadar kaymışsa (++), pedikül gölgesi orta hatta gelmişse (+++), orta hattı geçmişse (++++) rotasyon var demektir. Bir diğer yönteme göre vertebra cismi 4 eşit bölgeye ayrılarak pedikül gölgesinin izdüşümü olan alana göre evre I’den IV’e kadar derecelendirilebilir (Nash ve Moe). Rotasyonun derecesi aynı zamanda özel olarak hazırlanmış Pedriole cetveli ile de ölçülebilir. Skolyometre: Omurgadaki eğriliğin ölçülmesi ile birlikte, gövdenin dengesinin değerlendirilmesi de gerekir. Bunun için şu ölçümler yapılır:

• Başın orta çizgiden kayma miktarı (Lateral head shift) : Vücudun orta çizgisinin üzerinde olması gereken C7 spinoz çıkıntısının orta çizgiden sapma miktarı santimetre olarak ölçülür.

• Gövdenin orta çizgiden kayma miktarı (Lateral trunk shift):  Vücudun orta çizgisinden apeks vertebranın sapma miktarı.

• Omuz-pelvis açısı: Her iki omuzda geçen tanjansiyel doğru ile, ilyak kanatların üst kısmından geçen tanjansiyel doğru arasındaki açıdır.

• Eğrilikte ilerleme potansiyeli: Radyolojik muayenede incelenmesi gereken diğer bir bulgu, ilyak apofizlerin durumudur. İlyak apofizlerin gelişimi omurganın büyümesi ve uzaması ile eş zamanlı olduğu için omurganın büyüme poatansiyeli ve buna bağlı olarak deformitenin ilerlemesi hakkında bilgi verir. Risser işareti olarak tanımlanan bu değerlendirmeye göre, ilyak apofizlerin gelişimi 5 dereceye ayrılır. İlyak apofiz hiç oluşmamışsa . Risser 0, 1/4'ü oluşmuşsa Risser 1, yarısı oluşmuşsa Risser 2, 3/4'ü oluşmuşsa Risser 3, tümü oluşmuşsa Risser 4, apofiz kemikleşip kapanmışsa Risser 5 olarak ifade edilir. Kemik gelişimi el bilek grafileri ile Greulich-Pyle atlasına bakı­larak da belirlenebilir. Rotasyonun ve eğriliğin ilerlemesinin değerlendirilmesinde kullanılan diğer bir bulgu Mehta açısıdır. Bu, apikal vertebradaki vertebra cismi ile bu vertebra ile eklem yapan kostaya paralel çizilen doğrular arasındaki açıdır. Her iki taraftaki açı farkı (Rib Vertebral Angle Difference-RVAD) 20° den fazla ise eğrilik ilerleyicidir.

• Bilgisayarlı Tomografi: Omurga deformitelerinde bilgisayarlı tomografinin kullanımı sınırlıdır, spinal kanalın durumu transvers kesitlerde net bir şekilde ortaya konulur. Omurganın aksiyal eksendeki rotasyonu BT nin transvers kesitlerinde doğru bir biçimde ölçülebilir. Üç boyutlu BT görüntülerinde özellikle, spinal kanalın durumu, formasyon, segmentasyon ve füzyon ile ilgili vertebral anomaliler ortaya konabilir.

Üç boyutlu tomografide konjenital skolyozda blok vertebra görünümü. 

• Manyetik rezonans görüntüleme; omurgadaki vertebral, disk, nöral yapılar, spinal kanaldaki patolojiler (diastematemiyeli, gerilmiş kord ve benzeri) ve kord ile ilgili lezyonlar ortaya konabilir. Nörolojik lezyon varlığında, hızlı ilerleyen eğriliklerde, diğer konjenital sorunların varlığında MRG incelemesi gereklidir.

NOT / Skolyoz'un tipleri ve tedavi yöntemlerine ait bilgiler sol yandaki barda bulunan diğer dosyalarda yer almaktadır.