İDİYOPATİK SKOLYOZ
İDİYOPATİK SKOLYOZ
Prof. Dr. Necdet Altun
Nedeni belli olmayan skolyozlara verilen tanımlamadır. Yapısal skolyozlar arasında en çok görülen tiptir. Başlangıç yaşına göre üç tipi vardır; 0-3 yaş arasında başlayanlara infantil tip, 4 yaş ile puberte arasında başlamışsa jüvenil tip, puberteden büyümenin tamamlanmasına kadar geçen süre içinde başlamışsa adölesan tip denir.
14 yaşında kız, idiyopatik skolyoz.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Okul taramalarından elde edilen sonuçlara göre sekiz yaşın altında 1.3/1000, sekiz yaşın üstünde 1.8/1000 oranında idiyopatik skolyoza rastlanılmaktadır (Wayne-Dawies). PA akciğer filmlerinden yapılan araştırmada ise 14 yaş çocuklarda 10 derece üzerinde sıklık %1.9, 20 derece üzerinde ise %0.5 olarak bulunmuştur (Shands ve arkadaşları). Sekiz yaş altında kız/erkek oranı eşit iken, sekiz yaş üstünde kızlarda 4.6/1000, erkeklerde ise 0.2/1000 oranında görülür.
NEDENLER VE HASTALIĞIN SEYRİ
Adından da anlaşılacağı gibi etyopatolojisi tam olarak ortaya konamamıştır. Bu güne kadar üzerinde yapılan çalışmalar ve geliştirilen teoriler şunlardır:
- Nörolojik nedenler,
- Disk patolojileri,
- Endokrin bozukluklar,
- Kaslardaki dengesizilik,
- Omurgadaki kemiksel gelişim bozukluğu
- Bağlardaki kollajen yapısındaki bozukluk
- Genetik.
Skolyoz ile birlikte omurgada ve göğüs kafesinde (toraks) bir çok değişiklik meydana gelir. Ön-arka planda yana olan eğrilikler ile aksiyal eksende rotasyon birliktedir. Eğriliğin derecesi arttıkça rotasyon da artar. Eğriliğin tepe noktasındaki omur en yüksek seviyesine ulaşan rotasyon son omurlara doğru giderek azalır, nötral vertebrada ise rotasyon yoktur. Çoğu zaman ana eğriliğin altında ve/veya üstünde ters tarafa doğru dengeleyici (kompanstauvar, sekonder ya da minör eğrilik) bir eğrilik vardır. Bu eğriliğin rotasyonu yok ya da oldukça azdır, derecesi ana eğrilikten daha az ve daima daha esnektir, düzelebilir. Yan planda skolyoza kifoz (bakınız: kifoz) ya da lordoz eşlik edebilir. Torakal bölgedeki idiyopatik skolyoza çoğunlukla lordoz eşlik eder. Lordozun skolyoza mı bağlı geliştiği yoksa skolyozun lordoz nedeniyle mi oluştuğu halen tartışmalıdır. Eğriliğin iç tarafındaki omurlar arasındaki eklem aralıkları daralırken, dışbükey tarafta ise genişlemiştir. Zaman içinde iç bükey tarafta sıkışan ve daha çok yük taşıyan disklerde yapısal değişiklikler oluşur, zaman içinde faset eklemlerin de bu sürece katılmasıyla omurganın dejeneratif artriti (kireçlenme) ile sonuçlanır. Omurganın yana doğru eğilmesi ve rotasyonu ile göğüs kafesinde önemli değişiklikler olur. Skolyozda görsel deformitenin esas sebebi, sırt omurlarındaki rotasyona bağlı olarak, göğüs kafesinin de kendi ekseni etrafında dönmesidir. Bunu sonucunda aksiyal eksen etrafında dönen toraks ciddi şekilde kozmetik sorun yaratır. Toraksın rotasyonu ile bir tarafa doğru yükselen kaburgaların oluşturduğu deformitenin adı rib hump’dır (hörgüç bulgusu). Örneğin 90 derecelik bir skolyozun oluşturduğu rib hump’ın yüksekliği yaklaşık 8-9 cm dir.
Öne eğime testinde rib hump (hörgüç bulgusu)
Eğriliğin içbükey tarafındaki interkostal aralıklar daralırken, dışbükey tarafındakiler ise genişler. Torakstaki deformitenin şiddetine göre, göğüs ve dolayısıyla akciğer kapasitesi azalabilir, kardiyak sorunlar ortaya çıkabilir.Yüksek dereceli lomber eğriliklerde, eğrilik ve rotasyon sakrumla devam edebilir, bu durumda deformiteye pelvis de katılır. Bu durumda vücudun dengesizliği üst düzeye ulaşır. Rotasyon 20 derceden az ise paravertebral kaslar rotasyonu kontrol etmeye ve dengelemeye çalışır, ancak rotasyon 30 derecenin üstünde ise kas gücü aksine rotasyonu artırıcı bir etki gösterir.Kolumna vertebralis ve torakstaki şekil bozukluğuna bağlı olarak iç organlarda da bazı değişiklikler meydana gelir: Solunum sistemi: Toraksta meydana gelene değişikliklere bağlı olarak akciğer deformedir. Trakea ve bronşlar bir tarafa doğru yer değiştirmiştir. Akciğer kapasitesinde azalma meydana gelir. Diyaframın işlevi bozulur. Ventilasyon bozulur. Ventilasyonun kötü olduğu içbükey taraftaki alveoller kollabe olabilir. Bu bölgede atelaktaziye karşı eğilim vardır. Bunların sonucunda ise deformitenin şiddetine bağlı olarak solunum yetmezliği gelişebilir. Böyle bir durumda kanın oksijen saturasyonunda azalma olur .
Dolaşım sistemi: Kalp ve büyük damarlar vertebralardan bağımsız oldukları için skolyozdan daha az etkilenirler. Kalpte meydana gelen dinamik bozukluklar daha çok respiratuvar sorunlara bağlı olarak ikincil olarak gelişir. Deformitenin yeri ve şiddetine göre aort ve büyük damarların lokalizasyonunda değişiklikler meydana gelir.
Sindirim Sistemi: Özofagus, deformiteden etkilenmiş olabilir. Özofagusta konjenital kısalık bulunabilir. Bu durumda midenin fundusunda malformasyon, kardiyada malpozisyon ve buna bağlı olarak hiatus hernisine oluşur. Subdiyafragmatik bölgede oluşan gastrik poşta ülserasyon ve kanamlar ortaya çıkar (Dafne ). Böylece omurganın elongasyonuyla sağlanan tedavi süresinde bazen şiddetli olabilen hipokromik anemi görülebilmektedir.
Hematolojik değişiklikler: Respiratuvar ve gastrik disfonksiyonlara bağlı olarak hipokromik anemi görülebilir.
Abdominal bölge: Omurgadaki deformiteye bağlı olarak, karın boşluğunun şekli değişmiştir. Karın içi organlarının da bu duruma bağlı olarak yerleşiminde değişiklikler olur. Mide aşağıya doğru yer değiştirmiş olabilir. Bu durumda fundus pelvis içinde yer alabilir. Supin pozisyonunda barsakları ağırlığı ile ve organların yer değiştirmesi sonucunda superior mezenterik arter gerilebilir. Bu değişiklikler sonucunda stenoz, volvulus, ileus ve barsaklarda infarktüs gelişebilir. Şiddetli skolyozda böbreklerin yeri değişebilir. Aort ve vena kava gibi ana damarların lokalizasyonlarında küçük değişiklikler olur. Vena kava nın lokalizasyonundaki değişiklikler özellikle cerrahi girişimlerde çok önemlidir.
DOĞAL SEYİR
Skolyoz dinamik bir eğriliktir. Omurganın büyümesi ile skolyozun eğriliği artar. Bu nedenle skolyoz ne kadar erken başlamışsa eğrilik o kadar çok artar. Pubertede ve sekonder seks karakterlerinin görülmesi ile beraber eğrilik hızlı bir artış gösterir. İskelet olgunluğuna ulaşılması ile eğriliğin ilerlemesi yavaşlar. Eğriliğin ilerlemesini etkileyen bazı durumlar vardır: Çift eğrilikli skolyozlar tek eğrilikli olanlara göre daha fazla ilerleme gösterir, küçük yaşta başlayan eğrilikler veya Risser’ e göre erken evrede başlayan eğrilikler, erkeklerdeki eğrilikler, büyük eğrilikler ve dengesiz eğrilikler daha fazla ilerleme gösterirler. TEDAVİ
İdiyopatik skolyozda 20 derecenin üzerinde, tedavi gereksinimi gösteren eğrilik oranı % 6.8 dir (Rogala ve Drummond). Adolesan idiyopatik skolyozların çoğunda tedavi gereksinimi duyulmaz.Tedaviye başlamadan önce, eğriliğin ilerleme durumu klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Eğriliğin şekli, derecesi, esnekliği, dengesi, ilerleme hızı, beraberinde sagittal denge sorun.larının (kifoz veya lordoz) bulunması tedavi seçeneğinin belirlenmesinde önemlidir. Hastaya ait özelliklere göre değişmekle beraber, büyüme çağında 20 derecenin altındaki eğriliklerde korse uygulanmaz. Tartışmalı olmakla beraber, gövde dengesinin korunması için postür ve gövde adelelerini güçlendirici egzersiz programı verilir. Üç ay sonraki kontrol muayenesinde eğrilikte ilerleme yoksa, aynı programa devam edilerek 6 ay aralar ile izlemeye alınır. Büyüme çağındaki çocuklarda ilk muayenede, ya da izleme sırasında 20 derecenin üstünde yer alan eğriliklerde 45 dereceye kadar korse tedavisi uygulanır. 45 derecenin üzerinde yer alan gelişimini tamamlamış hastalarda ise cerrahi tedavi uygulanır. Eğer ilerleme hızı fazla ise, (genel olarak kabul edilen progresyon kriteri 6 aylık sürede 5 derecenin üzerinde artıştır) koronal ve sagittal denge sorunları var ise, gelişme tamamlanmadan da cerrahi tedaviye başvurulabilir. Konservatif tedaviÖncelikli amaç, eğriliğin artmasını önlemektir. Uygun tedavi ile eğrilikte gerileme de sağlanabilir.Konservatif tedavi seçenekleri şöyle sıralanabilir:1. Egzersiz, 2. Traksiyon, 3. Elektrik stimülasyonu, 4. Alçı, 5. Ortez. Egzersiz:
Skolyozun, patavertebral adalelerdeki güçsüzlüğe veya asimetrik gelişmeye bağlı olarak geliştiğine inanıldığı için geçmişte egzersiz tedavi amacıyla kullanılmış, değişik şekillerde bir çok egzersiz yöntemi tarif edilmiştir. Ancak egzersizin skolyozun tedavisindeki etkisini gösteren bir veri bulunmamaktadır. Ancak, bozulan kas dengesinin ve postürün korunmasında yaralı olduğu, öte yandan korse kullanan hastalarda immobilizasyona bağlı kas zayıflığını önelemek için gerekli olduğu kabul edilmektedir.
Alçı:
İlk defa 1874 yılında Sayre tarafından kullanılmıştır. Daha sonra Bradford ve Brackett tarafından geliştirilmiştir. 1952 yılında, distraksiyon ve lateral baskı uygulayan lokalizer alçı tekniği oldukça geniş kullanım alanı bulmuştur. Temel prensip ortez tedavisinde olduğu gibidir. Zamanla alçı tedavisi, daha kolay uygulanması ve daha iyi hijyenik koşullar nedeniyle yerini korselere bırakmıştır. Ortez ve Korse:
Omurga deformitelerinin tedavisinde ortez kullanımı, cerrahi tedavideki komplikasyonları olmayan, noninvaziv, kolay uygulanabilen, izlenebilen, ucuz bir yöntemdir. Amaç, öncelikle deformitenin ilerlemesine engel olmak, sonrasında ise gelişmekte olan omurgaya yeni bir yön vererek deformiteyi düzeltmektir. Pare’nin metal breysi ilk kullandığı 1582 yılına kadar, omurga deformitelerinin tedavisinde kullanılan yöntem traksiyondu. Zaman içinde değişik tipte ortez ve breysler geliştirilmiş olmakla beraber, deformitenin tüm bileşenlerini düzeltmeye yönelik ilk uygulama 1946 yılında geliştirilen Milwaukee breysi olmuştur . Daha sonra aynı temel prensiplere bağlı olarak farklı ortez ve breysler geliştirilmiştir (Boston, Miami, Willington, Pasadena gibi). Skolyozun konservatif tedavisinin temeli ortez uygulamalarıdır. Esas olarak, eğriliğin üstünü ve altını sabitledikten sonra, eğriliğin tepesinden çıkan kaburgaları içbükey tarafa doğru itme esasına dayanır. Bu amaçla bu güne kadar çok sayıda ortez geliştirilmiştir. Bunlar üç grupta toplanabilir: ı. Servikotorakolumbosakral (CTLSO): Milwaukee ortezi.ıı. Torakolumbosakral ortez (TLSO): Boston, Wilmington ortezleri.ııı. Dinamik ortezler: Charleston, Spine core. Ortez tedavisinin başarısı, eğriliğin derecesine, hastanın yaşına ve matüritesine, eğriliğin esnekliğine bağlıdır. Matür olgularda ortezin bir yararı yoktur. Ortez tedavisinin başarısı literatürde oldukça değişik oranlarda bildirilmektedir. Ortez tedavisine rağmen başarısız olunup cerrahiye giden olguların oranı % 3 ile 32 arasında bildirilmiştir. Milwaukee ortez uygulanan 1020 hastanın değerlendirilmesinde, 20-39 derece eğriliği olan hastalarda, doğal seyre bırakılan hastaların sonuçlarına göre daha başarılı olunurken, 30 derecenin üstündeki eğriliklerde sonuçların daha kötü olduğu görülmüştür (Lonstein ve Winter). Dinamik ortezlemelerde kısa dönem sonuçlarının iyi olduğu bildirilmiştir. Skolyozda korse tedavisi
Cerrahi Tedavi:
Skolyozda ilk cerrahi girişim 1839 da Guerin tarafından yapılmıştır. Guerin bunu miyotomi yaparak gerçekleştirmiştir. Omurgada implant kullanarak gerçekleştirilen ilk fiksasyon 1887 yılında WF Wilkins tarafından yapılmıştır. Wilkins bunun için gümüş tel kullanmıştır. 1909 da Fritz Lange, omurgada çelik rod ve tel ile fiksasyon yapmıştır. Skolyozda ilk füzyon, Hibbs tarafından 1914 yılında uygulanmıştır. Omurga cerrahisinde bir çağ dönümü Paul Harrington ile yaşanmıştır. Harrington 1950 yılında geliştirdiği enstrumentasyon sistemi, bütün dünyada yaygın kullanım alanı bulmuştur. 1963 de Raymond Roy-Camille bugün oldukça fazla kullanılan transpediküler vidayı geliştirmiştir. 1964 de, Alan Fredric Dwyer, kablo ve vida sistemi ile anterior yolla enstrumentasyon tekniğini geliştirmiştir. 1970 yılında, Eduarde Luque, omurganın fiksasyonunda sublaminar tel tekniğini kullanmıştır. 1984 yılı, omurga cerrahisinde başka bir dönüm noktasıdır. Bu tarihe kadar omurga eğrilikleri sadece bir planda düzeltilebiliyordu. Skolyoz gibi omurganın üç boyutlu deformitelerin tedavisi bu nedenle tam olarak gerçekleştirilemiyordu. 1984 yılında Yves Cotrel ce Jean Dubousset geliştirdikleri enstruman sistemi ile omurga deformitelerinin üç boyutlu düzeltilmesi tekniğini geliştirdiler (16, 17). Cerrahi tedavi üç yolla uygulanabilir: Posterior girişimler
Anterior girişimler
Kombine girişimler
Posterior (arka yol) girişimler:
İnsitu füzyon:
Derecesi fazla olmayan, ancak ilerleme gösteren eğriliklerde, eğriliğin daha fazla artmasını önlemek için herhangi bir enstruman kullanmadan posterior yolla omurgaya füzyon uygulaması yapılabilir. Faset eklem artrodezi: Aynı amaçla, faset eklemlere artrodez uygulanabilir. Çoğunlukla omurga füzyonlarında diğer yöntemler ile kombine edilir. Posterior enstrumentasyon ve füzyon: Deformitelerin düzeltilmesi ve omurganın stabilizasyonu için geliştirilmiş değişik spinal implant sistemleri ile enstrumentasyon yapılabilir. Eğilme, traksiyon veya fulkrum grafileri ile, enstrumentasyon seviyeleri ve füzyon alanları belirlenir. Omurga deformitelerinin tedavivinde kullanılan bazı enstrumentasyon sistemleri şunlardır: Harrington İnstrumentasyonu: Paul Harrington tarafından geliştirilen bir sistemdir. 1960 lı yıllardan itibaren bütün dünyada yaygın bir şekilde kullanılmıştır. Kancalar ve distraksiyona izin veren özel bir rod’dan oluşan basit bir teknik olması avantajıdır. Ancak, tek düzlemde düzeltmeye olanak tanıması, omurganın anatomik eğimlerini ortadan kaldırması dezavantajıdır. Bu dezavantajı nedeni ile bugün yerini daha modern sistemlere bırakmıştır. Luque Sistemi: Bir rod ve buna bağlanan sublaminar çelik tellerden oluşan bir sistemdir. Segmenter tesbite olanak tanıması, ucuz olması, korreksiyon etkisi ve anatomik eğimlerin verilebilmesi avantajlarıdır. Sublaminar tel uygulamasının deneyim gerektirmesi ve diğer tekniklere göre nörolojik riskinin fazla olması dezavantajıdır. Harri-Luque Sistemi: Harrington rodları ile sublaminar telleme sistemi birlikte kullanılır. Her iki sistemin avantajlarını bir arada bulundurur. Cotrel-Dubousset Sistemi: 1984 yılından bu yana kullanılmaktadır. Sistemin felsefesi, üç boyutlu düzeltme temelinde kurulmuştur. Omurga deformiteleri çoğunlukla üç düzlemde yer alan deformitelerdir. Deformitenin koronal, sagittal ve aksiyal eksende rotasyon komponenti vardır. İdeal olan, tüm komponentleri ile deformitenin düzeltilmesidir. Cotrel-Dubousset Sistemi, omurga deformitelerinin üç düzlemde de düzeltilmesi olanağı tanır. Omurganın anatomik eğimlerine göre şekil verilebilen rodlara entegre edilebilen pedikül ve lamina çengelleri ile pedikül vidaları vardır. Sistem sadece deformitelerin düzeltilmesinde değil, travma, listezis, tümör, dejeneratif gibi omurganın diğer sorunlarında da stabilizasyon amacı ile kullanılabilir. Aynı felsefeye uygun olarak geliştirilen başka sistemler de bu gün yaygın olarak kullanılmaktadır. ISOLA Sistemi: Şekil verilebilen rodlar, çengeller, pedikül vidaları ve sublaminar tellerin birlikte kullanıldığı bir sistemdir. Üç boyutlu düzeltme olanağı verir. Uzayan rod uygulaması: İnfantil ya da küçük yaştaki ilerleyen skolyozlarda, deformitenin ilerlemesine engel olmak için füzyon yapmadan uzayan rod sistemi uygulanabilir. Uygulamada, eğriliğin altına ve üstüne pediküler vida veya çengel uygulandıktan sonra araya uzatılabilen rod sistemi yerleştirilir, distraksiyon yapılarak deformite düzeltilir. İşlem 6 ay aralarla füzyon yapılmadan tekrar edilir. Omurganın gelişimi tamamlandıktan sonra, füzyon yapılarak tedavi tamamlanır. Anterior Girişimler Torakal omurgaya torakotomi ile, lomber bölgeye retroperitoneal olarak girilerek omurgaya yaklaşılır. Deformiteye neden olan omurga segmentinde, anterior longitudinal ligament ve intervertebral diskler eksize edilerek deformitelerde gevşeme sağlandıktan sonra anterior enstrumentasyon ile düzeltme sağlanır. Rijit ve anterior girişimle yeteri kadar gevşeme sağlanamayan olgularda, traksiyon uygulanır, iki veya üç haftalık traksiyonun ardından posterior girişimle enstrumentasyon ve düzeltme uygulanabilir. 
14 yaşında kız, idiyopatik skolyoz, ameliyat öncesi ve sonrası görünüm. Posterior uygulama.
15 yaşında kız, idiyopatik skolyoz, ameliyat öncesi ve sonrası görünüm. Posterior uygulama.
Anterior (ön yolla) girişimler:
Anterior girişimin avantajları, daha iyi bir düzeltmeye olanak tanımasıdır. Posterior instrumentasyona göre daha kısa segmentin tesbiti yeterli olur. Bu daha fazla hareketli segmentin kalması demektir. Organlara ve önemli damar yapılarına zarar verme riski, anterior girişimin dezavantajlarıdır. Kombine girişimler:
Anterior ve posterior füzyon: Gelişimini henüz tamamlamamış, progresyon beklenen, özellikle konjenital skolyozlarda, daha sonra ortaya çıkacak deformite, rotasyon veya eğilmeleri önlemek için anteroposterior kombine füzyon uygulanır. Kombine anteroposterior konveks epifizyodezis: Gelişimini tamamlamamış çocuklarda, eğriliğin konveks tarafındaki büyüme plaklarına müdahale edilerek epifizyodez yapılır. Böylece omurga konkav taraftan büyümesine devam ederken, konveks tarafta büyüme olmaz. Bu şekilde bir süre sonra eğrilikte kendiliğinden bir düzelme olur. Anterior ve posterior kama osteotomisi: Bu yöntemle konjenital omurga deformitelerinde eğriliğe neden olan hemivertebra eksize edilir. 
