OMURGANIN YARALANMALARI
OMURGA YARALANMALARI
Prof. Dr. Necdet Altun
SIRT VE BEL (TORAKOLOMBER) OMURGASI YARALANMALARI
Vertebra kırıklarının en çok görüldüğü yer torakolomber birleşme bölgesidir. Kırıkların %60’ı T12-L2 arasında ve yaklaşık %90’ı ise T11-L4 arasında görülür. Vertebra kırıkları %5 ile 20 arasında birden fazla seviyede bulunabilir. Genellikle yüksek enerjili travamalar ile meydana gelir. Sınıflandırma
Minör ve major yaralanmalar olarak başlangıçta ikiye ayrılır. minör yaralanmalar izole kırıklardır, bunlar; transver çıkıntı kırıkları, spinöz çıkıntı kırıkları, pars interartikülaris kırıkları şeklindedir. Major kırıkları ise Denis dört guruba ayırmıştır: 1. Kompresyon kırıkları:
Torakolomber vertebra kırıklarının yaklaşık %48’i bu tip kırıklardır. Omurgada hiperfleksiyon zorlanması sonucunda ortaya çıkar. Çoğunlukla vertebra cisminin ön kısmını ilgilendiren bir kırık vardır. Vertebra cisminin ön yüksekliğinin azalmasına neden olur. Eğer cismin ön yüksekliği yarıdan daha fazla çökerse, arkadaki bağlarda değişik derecelerde yırtılmalar ortaya çıkabilir. 2. Burst (Patlama) kırıklar:
Vertebra kırıklarının yaklaşık %14’ü bu tiptir. Burada vertebra cismine gelen aksiyel yüklenme kırığın nedenidir. Sonuç olarak cismin tümünü ilgilendiren çok parçalı kırık ortaya çıkar. Cismin arka kısmında ayrılan kırıklar, çoğunlukla arkaya doğru yer değiştiririrler, vertebral kanal içine girerler ve nöral yapıları sıkıştırarak, nörolojik lezyonlara neden olabilirler.
3. Seat-Belt (Emniyet kemeri) tipi kırıklar:
Bu tip kırıklara fleksiyon-distraksiyon kırıkları da denir. Vertebra kırıklarının %5’i bu tiptir. Omurganın ön kısmında hiperfleksiyon ile beraber, arkadaki elemanlarda distraksiyon sonucunda oluşur. Sonuçta hem ön hemde arka elemanları ilgilendiren, değişik şekillerde lezyonlar ortaya çıkar. En klasik lezyon, arka elemanlardan başlayan ve pedikülden de geçerek cisim ile devam eden horizontal bir kırıktır, buna Chance kırığı denir.
4. Kırıklı çıkıklar (Fraktür-dislokasyon):
Vertebra kırıklarının yaklaşık %16’ sıdır. Üç mekanizma ile meydana gelir:
- Fleksiyon-rotasyon,
- Makaslama,
- Fleksiyon-distraksiyon. Nörolojik lezyonun en çok görüldüğü tiptir (%75). Bir başka sınıflandırma vertebra kırklarının stabilitesi ile ilgilidir, İki türlü instabilite vardır:Nörolojik instabilite: Kırıkla beraber nörolojik bir lezyon vardır.Mekanik instabilite: Nörolojik lezyon yoktur fakat, vertebranın bütünlüğü ileri derecede bozulmuş ve mekanik desteğini kaybetmiştir, nörolojik bir lezyon oluşma riski söz konusudur. Bir vertebra kırığında mekanik instabilite bulunup bulunmadığına karar vermek kolay değildir. Bunun için Denis üç kolon sınıflandırması nı geliştirmiştir. Buna göre omurga üç kolona ayrılmıştır:
- Ön kolon: Vertebra cisminin 2/3 ön kısmı, intervertebral diskin 2/3 ön kısmı, anterior longitudinal ligament.
- Orta kolon: Vertebra cisminin 1/3 ön kısmı, intervertebral diskin 1/3 arka kısmı, posterior longitudinal ligament.
- Arka kolon: Pedikül, lamina, transvers ve spinöz çıkıntılar.Stabilite açısından en önemli kolonun orta kolon olduğu kabul edilir. Orta kolonun kırık olması kaydı ile en az bir kolonda daha kırık varsa bu durumda instabiliteden söz edilir.Klinik: Dolaylı travma ile meydana gelen kırıklarda, inspeksiyonda patolojik bulgu her zaman gözlenmez, ancak bazen kırık yerine uyan lokal bir kifoz deformitesi dikkati çekebilir. Dolaysız travmada ise darbenin geldiği yerde ve kırık bölgesinde, değişik derecelerde cilt lezyonu bulunabilir. Kırık bölgesinde palpasyonda ağrı vardır. Omurganın hareketleri ağrılı ve bu nedenle de kısıtlıdır. Omurga travması geçirmiş hastada, mutlaka dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır.
Tanı
• Ön-arka ve yan radyografi: Radyolojik değerlendirmenin ilk basamağıdır. Omurganın anatomik şekli, vertebra cisimlerinin yüksekliği, disk aralığı, interpediküler uzaklık, spinöz çıkıntılar ve pedikül gölgelerinin lokalizasyonu, lamina ve pars interartikülarislerin bütünlüğü, faset eklemlerin bütünlüğü ve transvers çıkıntılar incelenmelidir.Gerekirse oblik grafiler çekilir. Faset eklemler ve pars interartikülarisler en iyi oblik filmlerde görülürler. • Bilgisayarlı aksiyal tomografi (BT): Kırığın stabil olup olmadığı konusunda objektif bilgiler verir. Kırığın üç kolona dağılımı, spinal kanalın durumu, kırık fragmanların kanalı işgal oranları BT ile belirlenir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Omurga osteoligamentöz bir komplekstir. Omurganın stabilitesinde kemik yapılar kadar, intervertebral disk ve bağların da çok önemi vardır. MRG yumuşak dokular hakkında bilgiler verirken, nörolojik lezyonların tanısında da gerekli bir görüntüleme yöntemidir. • Miyelografi: MRG ile değerini kaybeden bir görüntüleme yöntemi gibi görünmekle beraber, postravmatik bası seviyesinin belirlenmesinde, nöral elemanların belirlenmesinde, MRG nin olmadığı durumlarda ve ekonomik olması nedeniyle başvurulabilir.
• Elektronöromiyografi (ENMG): Periferik tipteki nörolojik lezyonların seviyesi ve karakteri hakkında bilgi verir.
Tedavi
Tedavinin cerrahi veya konservatif olup olmadığına karar verebilmek için öncelikle kırığın stabil olup olmadığına karar vermek gerekir. Aşağıda sıralanmış olan vertebra kırıkları instabil olarak kabul edilir: İnstabilite kriterleri:
- Nörolojik lezyona neden olmuş vertebra kırıkları.
- Kırıklı çıkıklar.
- Orta kolonda kırık bulunması kaydı ile en az iki kolonun birden kırığı.
- %50’den fazla çökme gösteren kompresyon kırıkları.
- Torakolomber birleşme bölgesindeki (T12 - L1) multipl kırıklar.
Konservatif tedavi:
Stabil kırıklar konservatif olarak tedavi edilirler. Burada kırığın durumuna göre, başlangıçta bir gövde alçısı uygulanır, alçının alt kısmı iliak kanatlara oturtulurken, üst kısmı, kırığın seviyesine göre sonlandırılır. Alçı yaklaşık 4 ay kadar tutulduktan sonra, rijit bir korseye geçilerek 9-12 aylık süre tamamlanır. Bir diğer yöntem olarak, başlangıçta 6 hafta süre ile mutlak yatak istirahati uygulanır, daha sonra hasta rijit bir korse ile mobilize edilir. Korse, kırığın seviyesine göre, lumbosakral, torakolumbosakral olabilir. Üst torakal seviyede bir kırık varsa bu korselere boyunluk takviyesi yapılmalıdır.
1 ve 2. bel omurlarında krıklı çıkık, ameliyat öncesi (üstte) ve sonrası (altta) röntgen görüntüleri.
Cerrahi Tedavi:
İnstabil kırıklar cerrahi olarak tedavi edilirler. Cerrahi girişimin şekli, nörolojik lezyon bulunup bulunmamasına göre farklılıklar gösterir.
- Nörolojik lezyonlu vertebra kırıkları: Nörolojik lezyonun nedeni çoğu zaman kırık fragmanların, nöral oluşumlara yaptığı basıdır, bununla beraber traksiyona bağlı olarak nöral oluşumların bütünlüğünün bozulması veya dolaşımının ortadan kalkması sonucunda da nörolojik lezyonlar meydana gelebilir. Kırık fragmanların basısı söz konusu ise, bu basının ortadan kaldırılması gerekir (Dekompresyon). Dekompresyon işlemi iki yoldan yapılabilir:1. İndirekt dekompresyon: Posterior girişim yolu ile yapılır. Arkadan uygulanan spinal implantlar ile, ön kolonda distraksiyon oluşturularak, bağlar gerilir (Ligamentotaksis), bu şekilde kırık vertebra üzerindeki yük kaldırılır, böylece özellikle vertebral kanal içine deplase olmuş kırık fragmanların redüksiyonu sağlanabilir. 2. Direkt dekompresyon: Vertebra cisminden ayrılan kırık fragmanlar arkaya, vertebral kanalın içine deplase olurlar ve nöral oluşumları sıkıştırırlar. Bu durumda önden yaklaşılarak vertebral kanaldaki fragmanlar çıkartılarak dekompresyon yapılır.
- Nörolojik lezyon bulunmayan vertebra kırıkları: Bunlarda mekanik tipte instabilite vardır. Dekompresyon işlemi gerekmez. Çoğu zaman posterior girişim yeterlidir. Posterior yolla uygulanan spinal implantlar ile manipülasyon yapılarak redüksiyon ve omurganın normal anatomik yapısı elde edilmeye çalışılır. Bu sağlandıktan sonra, omurganın arka elemanlarında dekortikasyon yapılarak buralara iliak kemik greftler yerleştirilerek füzyon yapılır.Eğer vertebra cismindeki kırık çok parçalı ise, fizyolojik yüklere dayanacak kadar bir kemik stok bulunmuyorsa anterior girişim tercih edilmeli ve anterior füzyon ile stabilizasyon sağlanmalıdır. Stabilizasyon için çubuk- kanca (rod-hook) sistemleri, transpediküler vidalar, sublaminar teller, plak-vida’lar kullanılabilir. Rijit bir cerrahi stabilizasyondan sonra eksternal tespite gerek yoktur. Postoperatif ilk hafta içinde hasta ayağa kaldırılabilir.
Röntgen görüntüleri yukarıda görülen hastanın ameliyat sonrasındaki fotoğrafları
BOYUN (SERVİKAL) OMURGASI YARALANMALARI
Bu bölge kırık ve çıkıkları oldukça fazla görülür. Omurilikte kesi ve kırık fragmanların basısı sonucu, monopleji, parapleji, kuadripleji gibi nörolojik lezyonlar sıkça görülür. En ciddi komplikasyon ise solunum felcidir. Hiperfleksiyon YaralanmalarıBaşın kuvvetle öne doğru zorlanması ile ortaya çıkar. Çoğunlukla alt servikal bölgede lezyonlara neden olur. Aşağıdaki lezyonlar görülür. - Vertebra cisminde ezilme tarzında kırık: 6 hafta süre ile göğüs destekli sert boyunluk veya minerva alçısı ile tespit edilir.
- Supraspinöz bağlarda yırtık: Sert boyunluk ile tedavi edilir.
- Faset eklemlerde çıkıklar: Traksiyon ile redüksiyon yapılır, daha sonra sert boyunluk ile tespit edilir.
- Vertebra cisminde kırıkla birlikte çıkık: Yüksek oranda nörolojik lezyona neden olur. Traksiyon ile redüksiyonun ardından “Halo-vest” traksiyon uygulanır. Veya internal tespit ile stabilizasyon ve füzyon yapılır.
Hiperekstansiyon Yaralanmaları:
Başın ileri derecede ekstansiyona zorlanması ile ortaya çıkar. Çoğunlukla üst servikal bölgede lezyonlara neden olur. Aşağıdaki lezyonlar görülür: - Odontoid çıkıntı kırığı: C2’nin odontoid çıkıntısının kırığı ancak ağız açıkken çekilen grafilerde görülebilir. Stabil olmayan kırıklarda C1-C2 arası füzyon yapılır.
- Hangman (Cellad) kırığı: Ani hiperekstansiyon sonucu C2 (Aksis) kemiğinin arka elemanlarında kırık oluşması ve C2’nin C3 üzerinde kaymasına neden olur (Travmatik spondilolistezis). Asılarak idam infazındaki ölüm nedeni bu mekanizma olduğu için bu isim verilmiştir. Trafik kazalarında, ani fren ve çarpmalarda, boyun hiperekstansiyonda iken başın ön cama çarpması sonucunda da ortaya çıkabilir. Stabil kırıklarda tedavi C1 kırığında olduğu gibidir. Kırık anstabilse, tel tespiti ile posterior füzyon veya anterior füzyon gerekir.
- Anterior spinal arter sendromu: Santral kord yaralanması söz konusudur. Sert boyunluk ile tespit yapılır.Vertebra cisminde kırıkla birlikte disk hernisi: Çoğunlukla medulla spinalise bası vardır. Erkenden dekompresyon ve internal tespit yapılmalıdır.
Vertikal Kompresyon Yaralanmaları:
Başa diklemesine gelen zorlamalar sonucunda ortaya çıkar. Yüksekten düşme, göçük altında kalma, dalma gibi nedenlerle iki türlü kırık oluşur: - C1 (Atlas) kırığı (Jefferson kırığı): Başın tepesinden gelen diklemesine çarpma veya zorlanma sonucunda oluşur. Ağzın arkasında ağrı, saçlı deri arka kısmında uyuşukluk vardır. Direkt radyografide görülmez, ağız açıkken çekilen grafide görülebilir. Gerekirse bilgisayarlı tomografi ile tanı konulur. Çoğunlukla redüksiyon gerekmez. Halo-göğüs alçı korsesi (Halo-vest)ile 6-8 hafta dış tespit yapılır, sonra bu kadar süre daha sert boyunluk ile takip edilir.
- Patlama (Burst) kırığı: Vertebra cisminin çok parçalı kırığıdır. Nörolojik lezyon riski fazladır. 6 hafta halo-vest traksiyon, daha sonra sert bir boyunluk ile 2-4 hafta tespit yeterlidir.
Rotasyon Yaralanmaları:
Tek başına rotasyon yaralanması pek olası değildir, çoğunlukla buna, fleksiyon, vertikal kompresyon da eşlik eder. Genellikle, faset eklemlerde dislokasyon, pars interartikülarislerde ve pedikül gibi arka elemanlarda kompleks kırıklar görülür. 6 hafta halo-vest traksiyon, daha sonra sert bir boyunluk ile 2-4 hafta tespit yapılır. Kombine Fleksiyon/Ekstansiyon Yaralanması (Kamçı=whiplash Yaralanması):
Çoğunlukla trafik kazalarında görülen bir yaralanma şeklidir. İki fazdan oluşur.
- 1. faz (Hiperfleksiyon): Hızla giden araç sabit bir cisme çarparsa, baş hızla öne doğru giderek, boyunda bir hiperfleksiyon meydana gelir. Bu durum, hiperfleksiyon yaralanmasındaki lezyonlara neden olur.
- 2. faz (Hiperekstansiyon): Bu durumda arkadan gelen araç duran araca çarparsa, bu kez baş arkaya doğru giderek boyunda hiperkstansiyona neden olur. Bu durumda da hiperekstansiyon yaralanmasındaki lezyonlar ortaya çıkar. Böylesi bir kombine yaralanma sadece yumuşak doku yaralanmasına neden olabileceği gibi ani ölümlere bile yol açabilir. Tedavi varolan lezyona göre yapılır. Korunma, araba koltuklarının arkasına, başı destekleyen siperlikler ile sağlanabilir.
